（　A　）
　　１，血圧が高いですか。　　２，血圧が低いですか。　　　３，心臓が痛 むことがありますか。
　　４，動季がして苦しい。　　５，ときどき脈が狂う。　　　６，早鐘の様 に激しく脈打つ。　　
　　７，よく息苦しくなる。　　８，息切れしやすい。　　　　９，座ってい ても息切れする。　　
　１０，足がひどく腫れる。　１１，夏でも手足が冷える。　１２，足がよく 引きつる。　　　　　
　１３，心臓病と言われた。　１４，家族に心臓病がいる。

（　B　）
　１４，疲れはててぐったりなることがよくある。　　１５，仕事をすると疲れ切 ってします。　
　１６，朝起きる時からいつも疲れ切っている。　　　１７，ちょっと仕事をした だけで疲れる。
　１８，いつも疲れて食欲が無くなってしまう。　　　１９，ひどい神経衰弱にか かっている。　
　２０，家族に神経衰弱にかかった人がいる。　　
　　

（　C　）
　２１，よく病気をする。　　２２，よく病気で寝込む。　　　２３，いつも 体調がわるい。　　
　２４，病弱であると思う。　２５，家族は皆病弱である。　　２６，痛みが 仕事の支障となる。
　２７，健康が心配である。　２８，病気がちで不幸。　　　　２９，身体が 弱くて情けない。　
　

（　D　）
　３０，試験や質問されるとふるえ汗をかく。　　　　３１，目上の人の前では緊 張しふるえる。　　
　３２，目上の人の前では仕事ができない。　　　　　３３，物事を急ぐと頭が混 乱する。　　　　　
　３４，いつも指示や命令をとり間違える。　　　　　３５，少しでも急ぐと誤り をしやすい。　　　
　３６，そばに知った人がいないとおどおどする。　　３７，見知らぬ人や場所が とても気になる。　
　３８，いつも決心がつきかねる。　　　　　　　　　３９，いつもそばに相談相 手がほしい。　　　
　４０，人から気がきかないと思われている。　　　　４１，よそで食事をするの が苦になる。　　　
　　　

（　E　）
　４２，いつも独りぼっちに感じていて悲しい。　　　４３，いつもみじめで気持 ちが浮かない。　　
　４４，いつも不幸で憂うつである。　　　　　　　　４５，よく泣きますか。　 　　　　　　　　　
　４６，人生に希望がないように思える。　　　　　　４７，いっそ死んでしまい たいと思う。　　　

（　F　）
　４８，いつもくよくよしている。　　　　　　　　　４９，家族にくよくよする 人がいる。　　　　
　５０，些細なことが気になって仕方がない。　　　　５１，人から神経質だと思 われている。　　　
　５２，家族に神経質な人がいる。　　　　　　　　　５３，ノイローゼに罹った ことがある。　　　
　５４，家族にノイローゼになった人がいる。　　　　５５，精神病院に入院した ことがある。　　　
　５６，家族が精神病院に入院したことがある。　
　　

（　G　）
　５７，神経過敏でひどいハニカミやである。　　　　５８，家族に過敏でひどい ハニカミやがいる。
　５９，感情を害しやすい。　　　　　　　　　　　　６０，人から批判されると いつも心を乱す。　
　６１，人から気むずかし屋と思われている。　　　　６２，人からよく誤解され ている。　　　　　

（　H　）
　６３，友達にも気を許さない。　　　　　　　　　　６４，思いたつと、気がせ いていられない。　
　６５，すぐにカッとなったりイライラする。　　　　６６，いつも緊張していな いと、とり乱す。　
　６７，ちょっとのことが勘にさわり腹がたつ。　　　６８，人から指図されると 、腹がたつ。　　　
　６９，人の言動が気にさわり、イライラする。　　　７０，思い通りにならない と、かっと怒る。　
　７１，ひどく腹をたてることが、よくある。　　
　　

（　I　）
　７２，よくからだがふるえる。　　　　　　　　　　７３，いつも緊張して、イ ライラしている。　
　７４，急なもの音で驚いたりふるえたりする。　　　７５，どなられると、すく んでしまう。　　　
　７６，夜中の急なもの音で、おびえる。　　　　　　７７，怖い夢で目を覚ます ことが、よくある。
　７８，恐ろしい考えが、いつも頭に浮かぶ。　　　　７９，わけもなく、急にお びえることがある。
　８０，突然冷や汗が出ることがよくある。　　　

（A）から（I）までの各項目につけた印の数を、以下にご記入下さい。

　 （A）（B）（C）　 （D）（E）

　 （F）（G）（H）　 （I）
　

（A）+（B）+（C）　　　 （D）+（E）+（F）+（G）+（H）+（I）